尿道肿瘤
发布人：创伤康复网 发布时间：2019-05-10 阅读：315
一、男性尿道癌
【病因病理】
尿道癌的病因不明，长期慢性炎症(性病、尿道炎和尿道狭窄)在发病过程中起重要作用，人类乳头瘤病毒HPV-16可能与尿道鳞癌有关。尿道癌伴有尿道狭窄占24%~76%，多见于尿道球部。原发性尿道癌发生于球膜部尿道占60%，阴茎部尿道30%，前列腺尿道10%。组织类型：鳞癌占80%，尿路上皮癌占l5%，腺癌和未分化癌起源于尿道球腺或Littre腺仅占5%。
肿瘤的扩散和转移：尿道癌直接侵犯邻近组织、尿道周围和海绵体的血管间隙，球膜部的尿道癌常侵犯会阴部深层结构，包括阴茎和阴囊皮肤、尿生殖膈和前列腺;舟状窝的肿瘤可侵犯富含血管及淋巴管的阴茎头。前尿道肿瘤通常转移至腹股沟浅、深淋巴结，偶尔转移到髂外淋巴结。后尿道肿瘤最常见盆淋巴结转移，包括髂外、闭孔和髂内淋巴结。当肿瘤侵犯阴茎或会阴部皮肤时可转移至腹股沟淋巴结，约20%的病人可触及肿大淋巴结，多为癌转移。尿道癌(尤其是前尿道癌)除非有周围组织侵犯，一般很少发生血行转移。远处转移的部位最多为肺，其次为肝和胃，偶可转移至胸膜和骨。
【临床表现】
男性原发性尿道癌罕见，发病年龄13～91岁，绝大多数超过50岁。尿道癌缺乏典型症状，起病隐匿，病人一般以尿道梗阻、肿物、尿道周围脓肿、尿瘘、会阴痛和尿道血性分泌物等症状而就医。
【诊断】
对于以往无尿道疾病或外伤病史，而出现尿道出血或梗阻症状，尿道狭窄在治疗过程中症状加重，出现尿道周围脓肿或尿道瘘的老年男性，应警惕有尿道癌的可能性。需作尿道造影、尿道膀胱镜检、活体组织检查及尿道分泌物或尿道冲洗液细胞学检查。
尿道癌应与尖锐湿疣、尿道狭窄、尿道周围脓肿、结核、阴茎海绵体硬结症相鉴别。必要时应做活体组织检查。
【治疗】
1.各种治疗方法的选择
(1)手术治疗：基本原则是手术切除肿瘤，范围取决于肿瘤侵犯的程度、位置和肿瘤的分级。前尿道癌手术相对简单，术后效果好。
(2)化疗：对转移的肿瘤效果较好，目前主要应用于局部进展性尿道癌手术后或放射治疗后的辅助治疗。
(3)放射治疗：尽管有报道放疗效果好，能保留阴茎，但放疗后可引起皮肤溃疡坏死、尿道狭窄和水肿，同时肿瘤复发率较高，多数学者认为单纯放射治疗的效果不佳，只适用于舟状窝部的早期表浅小肿瘤。一般来说放射治疗应局限于那些早期和不愿接受手术治疗的病人、作为姑息治疗或手术后的辅助治疗。
2.手术治疗的选择
(1)远端尿道癌的治疗：可以行经尿道电切、局部切除、部分切除和根治性切除(必要时可同时去势)。表浅性、乳头状和原位癌，可采用经尿道肿瘤切除或电灼治疗。阴茎龟头尿道开口旁的原位癌(Queyrat红斑)若侵入远端尿道，可采用龟头部分切除、远端尿道切除联合阴茎部尿道重建整形术。若肿瘤已侵犯海绵体，但仍局限于阴茎远侧l/2，可在肿瘤近侧2cm处作阴茎部分切除。浸润性肿瘤位于阴茎的近端尿道或侵犯整段尿道，应行阴茎根治切除术。如果触到腹股沟淋巴结，应行盆腔腹股沟淋巴结清扫术。预防性淋巴清扫无益于尿道癌病人。
(2)球部尿道癌的治疗：早期肿瘤可以经尿道切除或切除肿瘤后尿道端端吻合，但是实际上很少见。多数尿道球膜部肿瘤在确诊时往往已有广泛扩展，应行扩大切除，包括根治性膀胱前列腺切除、全阴茎切除和盆腔淋巴结清扫术，邻近的尿生殖膈和耻骨下支作广泛整块切除可提高治愈率。
(3)前列腺部尿道癌的治疗：少见，可以是尿路上皮癌和腺癌，肛门指检前列腺硬化说明肿瘤已侵犯前列腺，血清PSA和酸性磷酸酶正常。明确诊断取决于经尿道前列腺活检。表浅的前列腺尿道肿瘤可以行经尿道前列腺电切。但大多情况下已侵犯前列腺和膀胱，应该行膀胱前列腺全切除和全尿道切除。浸润性尿道癌的预后差，5年生存率少于20%。有报道应用化疗辅助放射治疗，化疗辅助广泛的经尿道前列腺电切或根治性前列腺切除术能成功治疗尿道癌，提高生存率，但经验尚少。
(4)膀胱切除后残存尿道的处理：由于尿路上皮细胞癌具有多病灶性倾向，即使膀胱全切除，尿道上皮仍然有恶变的潜能。膀胱全切除术后腹壁造口病人尿道癌发生率2.1%~11.1%，原位新膀胱病人0.5%~4%。术后应该定期每3～4个月行尿道冲洗液细胞学检查甚至活检，共随访5年。
【预后】
存活率与肿瘤部位和分期有关。前尿道癌预后好于后尿道癌，后者常有广泛局部侵犯和远处转移。文献报道5年存活率在舟状窝肿瘤行部分阴茎切除术后为92%，阴茎部尿道癌行阴茎部分或全切除术后为34%~43%;球部及前列腺部尿道癌行阴茎、尿道、膀胱和前列腺全切除术后为16%，前列腺部表浅肿瘤行经尿道肿瘤电切术后为87%，浸润性肿瘤行膀胱前列腺和尿道切除术后为26%。各期尿道肿瘤存活率为：A期100%、B期83%、C期36%、D期20%。采用上述扩大根治的手术方法可能会改善疗效。
二、女性尿道癌
【病因病理】
尿道癌的病因未明，但多数学者认为与长期慢性刺激、尿路感染有关。一些增殖性病变如尿道肉阜、乳头状瘤、腺瘤、息肉可能引起恶变。尿道黏膜白斑通常认为是癌前病变。尿道憩室容易诱发恶变，大约5%尿道癌起源于尿道憩室。
女性尿道远侧2/3;覆盖鳞状上皮，近侧l/3覆盖移行上皮，偶亦见尿道全长皆覆盖鳞状上皮。尿道周围腺常见于尿道外口附近，偶见于尿道中段，近尿道内口处偶有少数腺体。基于上述组织学特点，原发性尿道癌的组织类型分为鳞状上皮癌(60%)，尿路上皮癌(20%)，腺癌(10%)，未分化癌和肉瘤(8%)，黑色素瘤(2%)。临床上一般分为远段和近段尿道癌：远段尿道癌发生于尿道远侧l/3，肿瘤可以发展为全尿道癌;位于尿道中段或近段的肿瘤很难排除尿道其他部位亦受累，尤其当肿瘤很大并累及邻近结构时，应考虑为全尿道肿瘤。远段尿道肿瘤占46%，全尿道肿瘤占54%。尿道癌恶性度一般按三级分类，Ⅲ级恶性度最高。远段尿道癌的瘤级通常较低，全尿道癌较高。
尿道癌的扩散常为直接蔓延，近侧侵犯膀胱颈，远侧侵犯前庭、阴唇及阴道，最终形成尿道阴道瘘，全尿道癌向深部组织浸润较快。晚期尿道癌在外观上难与大阴唇癌和阴道癌鉴别。
尿道癌主要经淋巴转移：远段尿道癌转移至腹股沟浅、深淋巴结，一些淋巴管可上行至耻骨联合上方，在锥状肌间进人盆腔而至髂外淋巴结。近段尿道癌至闭孔及髂外、内淋巴结。初诊病人中20%~57%有腹股沟淋巴结肿大，其中90%为癌转移。盆淋巴结受累达20%，全尿道癌的淋巴转移率较远段尿道癌为高。发现远处转移者多数已有区域淋巴转移。常见的远处转移部位为肺、肝、骨和脑。
【临床表现】本病多见于老年妇女，发病率占女性恶肿瘤的0.02%，男女发病比2:1，75%发生于50岁以上。常见症状为尿频、尿急、排尿困难，肿瘤最早表现为阴道前壁触到肿物。位于尿道远段的肿瘤则见尿道乳头状肿物逐渐发展为菜花状肿块，容易出血，突出于尿道口，伴有肿瘤坏死、溃疡和感染则见尿道或阴道流出黄色或血性事有腥臭味的分泌物。阴道接触诊可估计病变范围。位于尿道近段的肿瘤，有时表现为尿失禁、尿道阴道瘘或尿潴留，活体组织病理检查可以确诊。1/3的病人就诊时可触及肿大淋巴结，晚期可血行转移至肺、肝、骨和脑等部位。少数病人全无症状，因其他原因作体格检查而发现肿瘤。
【诊断和分期】尿道癌早期酷似尿道肉、息内或乳头状瘤，需予鉴别，麻醉下检查尿道盆腔，结合尿道膀胱镜检，必要时行组织活检。腹部盆腔CT和胸片了解肿瘤有无扩散。有症状的病人行骨扫描和头部MRI。
肿瘤分期有两种，一种如男性TNM分期。
另一种是Grabstald分期：
O期：原位癌，局限于黏膜固有层
A期：黏膜下但未超过黏膜固有层
B期：浸润尿道周围肌内
C期：尿道周围及邻近脏器(C1阴道肌层，C2阴道肌肉及黏膜，C3邻近结构如膀胱、阴唇、阴蒂)
D期：远处转移(D1腹股沟淋巴结，D2主动脉分叉下的盆淋巴结，D3主动脉分叉以上的淋巴结，D4远处转移)
【治疗】
理想的治疗术式是能彻底切除原发病灶而不降低患者的生活质量，早期治疗是提高疗效的重要措施。目前已有报道显示不同组织类型尿道癌预后无差别，通常将尿道癌按照近端尿道癌、远段尿道癌和全尿道癌分别进行治疗，近年来趋向于多学科综合治疗模式。
1. 手术治疗
(1)远段尿道癌：起源于尿道外口、尿道远端的较小、外生、浅表肿瘤可采用远端尿道环形切除加阴道前壁切除术治疗，局部切除疗效好。远端1/3尿道切除不影响控尿，但术中近端尿道必须送快速冰冻切片以确保切缘阴性。
(2)近端尿道癌或全尿道癌：肿瘤侵犯近端尿道和周围组织需要更进一步的治疗。需要采用扩大切除以保证切缘阴性，全尿道切除、膀胱切除和腹股沟盆腔淋巴结清扫术，类似于男性尿道癌切除范围，还包括全阴道切除和切除耻骨甚至耻骨联合的下半部，切除尿生殖隔能减少局部复发;如果病灶侵及外生殖器，还需切除部分外阴和阴唇。女性尿道癌更容易出现区域淋巴结未受累就出现远处转移的情况。数个病例数较少的研究报告显示盆腔和腹股沟淋巴结清扫术对病人生存率无改善。因此，不推荐女性尿道癌病人行预防性或诊断性淋巴结清扫术。鉴于现有的临床证据较少，目前推荐对临床判断有腹股沟或盆腔淋巴结肿大而无远处转移的病人行淋巴结清扫术，或者是随访中出现区域淋巴结肿大的病人。
2. 放射治疗
单纯的放射治疗与手术一样，对远端的局限型尿道癌效果好，宜用近距放疗，用镭针或192銥植入，间质或腔内放射的剂量为50~65Gy。远端尿道癌单纯放疗和手术治疗的总5年生存率相似。位于近端的尿道癌、膀胱颈浸润或侵犯整段尿道需要联合应用体外照射和近距放射，剂量50～70Gy。
放疗的并发症发生率20%~40%，包括尿道狭窄、尿失禁、尿瘘、放射性膀胱炎和外阴皮肤溃烂等。单纯放疗对近端侵袭性尿道癌局部控制效果差，报道的5年生存率为0%~57%。手术联合放疗可使高分期病人5年平均生存率提高至54%。
3. 化疗
化疗联合手术、放疗推荐用于晚期女性尿道癌病人。 对于鳞癌病人常采用5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C方案，尿路上皮癌则采用M-VAC(甲氨蝶呤，长春新碱，多柔比星和顺铂)或GC(吉西他滨和顺铂)方案。同期放化疗可干扰癌细胞修复，起到放疗增敏作用。
(4)膀胱切除后残存尿道的处理：膀胱全切除术后女性病人尿道癌发生率1%~13%。迄今为止，报道例数最多的为145例女性原位新膀胱病人，术后平均随访56个月，2例(1.4%)出现尿道复发。在没有远处转移的情况下，可采用全尿道切除加尿道改流术进行处理。
【预后】影响疗效的最主要因素是尿道癌的位置和浸润的程度。远端尿道癌的5年疾病特异性生存率为71%，近端尿道癌为48%，全段尿道受累则为24%。手术联合放疗的总5年生存率为30%~40%。女性尿道癌的生存率近50年无明显改善。大部分女性尿道癌在诊断时已经有局部侵犯或全尿道，疗效自然比局限于尿道远端、低分级的肿瘤差。预后差的原因是肿瘤进展、侵犯邻近器官、淋巴结转移、找不到明确的手术切除界限和缺乏系统的治疗。已侵及周围组织尿道癌单纯行前盆腔内脏切除术只有10%~17%的5年生存率，局部复发率达67%，对晚期女性尿道癌病人推荐多学科综合治疗。
15069179256 400-9919-709
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