胸腔积液临床诊治新进展

       恶性胸腔积液恶性胸腔积液往往提示患者肿瘤晚期，生活质量较差，预后较差，中位生存期仅 6 个月。超声引导下胸膜腔穿刺可以帮助诊断患者病因，穿刺抽液可适当缓解患者症状，当患者确诊为恶性胸腔积液时，可考虑将患者胸腔积液抽除，并对患者进行全身系统性治疗，但是往往这些方法并不能有效控制恶性胸腔积液复发，因此亟需新的有效的方法治疗此类患者。

目前认为以下方法可用于治疗恶性胸腔积液：

3、胸腔留置隧道式引流管治疗（TPC）（图 1 为临床相关病例介绍）；经腔镜或胸管行胸膜腔固定为传统的常用胸膜固定方法，RCT 研究提示两者行胸膜固定术成功率无明显差异。近年来，TPC 逐渐应用于恶性胸腔积液的治疗，Hunt 等的回顾性研究报道 TPC 治疗恶性胸腔积液患者，可减少总住院时间和术后住院时间，以及胸腔积液复发率。两项小样本 RCT 研究显示与经胸管注射硬化剂治疗恶性胸腔积液相比，TPC 可明显减少平均住院时间，两者分别为 0 天，和 4 天，减少再次干预，两者再次干预率分别为 6%，22%，同时 TPC 还可提高 30 天生存率，改善呼吸状况，TPC 治疗可减轻术后 6 月呼吸困难的程度，美中不足的是，TPC 治疗副反应较多，发生率为 40%，高于胸管注射硬化剂治疗组的 13%。也有研究不支持 TPC 治疗，如一项费用 - 效益分析研究，比较了胸腔穿刺抽液，TPC，胸管注射硬化剂治疗，胸腔镜胸膜固定术，结果显示 TPC 不仅费用 - 效益比较高，且患者生存期较短，而胸管注射硬化剂治疗患者生存期则较长。

        综上，临床研究尚未证实何种治疗方法比较好，因此需根据多因素，如患者预期寿命，肺复张状况，患者倾向性，进行充分研究讨论后决定采取最合适的治疗方法。类肺炎性胸腔积液和脓胸肺炎相关的炎症或感染过程可引起简单渗出性，复杂包裹性，化脓性等多种形式的胸腔积液。该病的病因越来越广泛，患者常出现相关并发症和死亡，临床上亟需有效的治疗措施。肺炎患者胸膜腔富含大量活化和退化的中性粒细胞，淋巴细胞，病原体，以及细胞和病原体的降解产物如纤维蛋白碎片，核酸等，因此胸膜腔容易分叶，并被粘性物质和液体填充，形成各种形式的胸腔积液及脓胸。有效处理该肺炎并发症对于确保患者预后及生活质量极其重要。

       一项临床研究比较 VATS 与 tPA 等纤溶药物治疗儿童脓胸患者的效果，显示两组治疗患者在住院时间，镇痛药使用量，耗氧量，症状持续时间等方面均无明显差异，但 VATS 组患者费用较高，目前尚缺乏临床 RCT 研究对比两者治疗成年脓胸患者的效果。综上所述，建议脓胸患者先行胸腔闭式引流和溶栓治疗，效果不佳者行进一步的外科治疗。胸管大小选择自从希波克拉底首次提出使用胸管引流治疗脓胸患者，围绕胸管大小选择的争议一直不断。临床上将胸管分为小口径（£14F），大口径（>14F）两类，前者常使用 Seldinger 法经皮置入，而后者需行切口置入。理论上大口径胸管可以改善胸腔积液的引流，不易被粘稠的积液堵塞。

       但实际上并非如此，MIST-1 研究显示相较于小口径胸管引流，大口径胸管引流明显加重患者疼痛，且并不能减少患者的并发症及外科干预率，需指出的是，MIST-1 研究中，所有患者均常规行胸管冲洗，这可能能提高引流胸管的通畅率，使小口径胸管引流效果与大口径胸管类似。另外，多项小样本临床研究也支持使用小口径胸管治疗脓胸患者。基于上述临床证据，英国胸科学会（BTS）建议小口径胸管（10-14F）引流治疗感染性胸腔积液及恶性胸腔积液。结论胸膜疾病发病率较高，往往需要呼吸科医生的早期积极处理。

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