COPD诊断及治疗新进展
发布人：创伤康复网 发布时间：2019-05-05 阅读：329
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。老年人随着年龄的增长, 与呼吸有关的很多解剖结构也发生了变化，包括胸廓、肺容量、支气管及肺和血管壁均发生了改变进而影响了呼吸功能。因此，老年人更易患COPD 或者患COPD 后临床表现更加严重。近年来国内外对COPD 的研究及临床诊治日益重视。2001 年世界卫生组织制定了关于COPD 的全球防治创议（GOLD），明确提出治疗的目标是：防止病情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况，防治合并症，防治急性发作，以及降低病死率。至今，所有治疗COPD 的方法都不能阻止肺功能的持续降低。因此，药物治疗的重点在于改善症状和减少并发症。除大力倡导戒烟、避免职业和环境污染及宣传教育外，治疗方面有以下进展：呼吸肌锻炼是COPD 缓解期康复治疗的有效手段
一.COPD 发病机制及病理和生理特征
COPD 是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有巨噬细胞、T 淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞的增多。激活的炎性细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF)α和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在COPD 发病中起重要作用。吸人有毒颗粒或气体可导致肺部炎症。吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏。
COPD 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。中央气道，气管、支气管及内径>2-4mm 的细支气管，炎性细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞数量增多与黏液过度分泌有关。外周气道中，内径<2mm 的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致了重复性气道损伤和修复。修复过程导致气道壁结构重构、胶原含量增加及瘢痕组织形成，结果使气道管腔狭窄，引起固定性气道阻塞。COPD 患者典型的肺实质破坏为小叶中央型肺气肿，包括呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时，这些破坏常发生于肺的上部，但病情发展时可波及全肺，并有肺毛细血管床破坏。肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶的失衡(由于遗传因素或炎性细胞和介质的作用)，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化效应和其他炎症后果也起一定的作用。COPD 肺血管的改变特征为血管壁的增厚，这种增厚始于疾病的早期。内膜的增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌的增加和血管壁炎性细胞的浸润。COPD 加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。呼气流速受限，是COPD 病理生理改变的标志，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但在气流受限中所起的作用较小。COPD 进展时，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后出现高碳酸血症。
在COPD 晚期(Ⅲ级：重度COPD)出现的肺动脉高压是COPD 重要的并发症，与肺心病的形成有关，提示预后不良。老年人支气管和肺的解剖结构改变更易加重COPD 的病生理变化。在年龄增长过程中，虽然肺泡数量没有明显减少，但肺泡明显变薄，肺泡腔变大,弹性减退，肺泡壁微血管逐渐减少甚至部分丧失，血管内膜出现的不同程度的纤维化，胶原成分增多，细小支气管扩张, 使肺残气量(RV)逐渐增加肺活量(VC)逐渐减少。与30 岁年轻人比，60 岁以上老年人RV 增加近1 倍，并进一步影响解剖死腔、肺泡死腔和气体交换。健康年轻人的解剖死腔约是130 cm3,VD/VT 约0.25-0.30,而老年人则分别为150-160cm3 和0.3-0.4。健康30 岁年轻人的动脉血氧分压为95-100mmHg 左右，而到60 岁时则下降到75mmHg。此外，老年人还存在呼吸系统化学感受器和神经感受器敏感性减退，导致老年人对低氧和二氧化碳通气刺激反应的减退，易发生肺泡低通气，或更容易表现为低氧和二氧化碳潴留。上述因素导致老年人患COPD 后会出现更加严重的病理生理改变
二、COPD 的治疗
(一)减少危险因素
戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防COPD 发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是惟一最有效和最经济的降低COPD 危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。
(二)稳定期的处理
1．稳定期COPD 患者治疗
(1)处理稳定期COPD 患者，应根据疾病严重程度采取相应的治疗措施。
(2)健康教育起一定作用，可提高COPD 患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保持健康状态。
(3)现有治疗COPD 的药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因而COPD的药物治疗主要是改善症状和减少并发症。
(4)支气管扩张剂是改善症状的主要措施，可按需给药或规则用药以预防和减轻症状。
(5)主要支气管扩张剂有：β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。
(6)规则吸人皮质激素治疗，仅适用于对糖皮质激素治疗有效的并有症状且经肺功能检查证实的COPD 患者；或FEVl<50％预计值，症状反复加重，且需抗生素和/或口服糖皮质激素治疗者。
(7)应避免长期应用全身激素治疗。
(8)长期氧疗(>15h／d)用于慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。
(9)所有病人均可在康复锻练中获益，可以改善运动耐力和呼吸困难及疲劳的症状。
2．COPD 阶梯治疗方法
(1)轻度COPD(I 级)：按需给予患者短效支气管扩张剂。(2)中度COPD：ⅡA 级患者：应用一种或数种支气管扩张剂进行规则治疗及康复治疗，如果能显著地改善症状和肺功能可应用吸人糖皮质激素；ⅡB 级患者：应用一种或数种支气管扩张剂进行规则治疗及康复治疗，如果能显著地改善症状和肺功能或反复加重的患者，可应用吸人糖皮质激素。(3)重症COPD(III 级)患者：规则应用一种或数种支气管扩张剂，对于能显著地改善症状和肺功能或反复加重的患者，可应用吸人糖皮质激素；治疗并发症；康复治疗；如有呼吸衰竭可长期氧疗；考虑外科治疗。上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫苗。
3．药物治疗
药物治疗可用于预防和控制症状，减少急性加重的发作次数和严重程度，改善健康状态，提高运动耐力。
（1）支气管扩张剂
此为缓解COPD 症状的主要措施。与哮喘治疗相似，首选吸入的方法，可应用短效或长效β2 受体激动剂、抗胆碱能药物或茶碱类，联合应用以上作用机制不同的药物可提高疗效，降低不良反应。抗胆碱能药的新品种噻托溴铵选择性作用于副交感神经M1、M3 受体，长效，每日吸入一次即可，能显著改善夜间症状和睡眠期氧合，改善肺内气体分布，降低急性发作次数，与沙美特罗或福莫特罗联用有明显协同作用。
（2）皮质激素
目前对COPD 病人长期吸入皮质激素的量－效关系及安全性尚不清楚，正进行全球性多中心临床试验。现有资料提示长期吸入皮质激素并不能阻止一秒钟用力呼气容积（FEV1）下降，故只适用于有症状且试验性吸入治疗后肺功能有改善或气道反应性增高的病人。急性加重期可短期（10~15 天）全身应用皮质激素，长期服用除众所周知的副作用外，类固醇肌病可加重呼吸肌疲劳和肌萎缩。
（3）疫苗
有证据表明流感病毒疫苗能降低COPD 病人的急性发作和病死率，可每年秋冬注射1~2 次。肺炎球菌疫苗（含23 个血清型）的疗效尚待进一步验证。一种含8 类呼吸系感染常见致病菌抗原的口服疫苗泛福舒（Broncho-vaxom）可显著减少COPD 急性加重的次数，可于入秋时服用。研究认为，接种流感疫苗可减少COPD 严重发作并降低50％的死亡率。
（4）抗氧化剂
吸烟及COPD 病人氧应激增强，导致分子氧化和组织损伤。N 乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽（GSH）的前体，有强力抗氧化作用，还可通过抑制NF－κB 来减轻炎症反应。有报道口服NAC 600mg,每日3 次，血GSH 可显著升高，急性发作减少，肺功能恶化减缓。NAC 还是一种黏液裂解剂，具有良好的化痰作用。Nascysthlyn（NAL）是NAC 的赖氨酸盐，可吸入而无明显副作用，能提高肺泡上皮GSH 含量，抑制中性粒细胞释放过氧化氢和超氧阴离子。更有效的抗氧化剂α苯基叔丁基硝酮（α-phenyl-N-tertburyl nitrone）能阻断细胞内氧自由基生成，现已开始临床试验，今后有望用于COPD。5）白三烯B4 拮抗剂LTB4 是中性粒细胞的强趋化剂。COPD 病人痰中LTB4 明显增高。已开发的LTB4 拮抗剂LY293111、SC53228 等具有抑制中性粒细胞趋化和聚集的作用。齐留通作为上游的脂氧合酶抑制剂，也可抑制LTB4 生成，其对COPD 的作用尚未阐明。N-乙酰半胱氨酸可减少COPD 急性发作的次数，对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需进一步作临床评价。
（6）磷酸二酯酶（PDE）抑制剂
可降低中性粒细胞的趋化、黏附、激活和脱颗粒。茶碱是作用微弱的非选择性PDE 抑制剂，己酮可可硷作用较强，可阻止中性粒细胞趋肺，但对COPD 尚未作评价。肺泡巨噬细胞主要含PDE4，其选择性抑制剂SB207449 正在试验之中。
（7）蛋白酶抑制剂
以中性粒细胞为主的炎症细胞激活后，可释放多种蛋白酶，导致气道损伤和肺气肿。α抗胰蛋白酶（αAT）只能用于严重αAT 缺乏的病人，且价格昂贵，疗效并不理想。弹性蛋白酶抑制剂ICI200355（肽类制剂）和ONO-5046（非肽类制剂）在动物实验中，无论静脉注射或吸入，均可抑制中性粒细胞蛋白酶所致肺损伤。原用于抗肿瘤的药物苏拉明，近来发现也具有抗弹性蛋白酶、组织蛋白酶G 和蛋白酶3（PR-3）的作用。此外，开发中的尚有丝氨酸蛋白酶抑制剂Serpins和重组分泌型细胞蛋白酶抑制剂SLPI，可有效抑制中性粒细胞介导的蛋白分解。
（8）前列腺素抑制剂
部分前列腺素和血栓素可介导支气管收缩和黏液分泌。血栓烷受体阻滞剂塞曲司特及环氧合酶抑制剂吲哚美辛、美洛昔康在临床试验中，显示有降低黏液分泌及减轻气道炎症的作用。
（9）大环内酯类药物
有独立于抗菌之外的抑制中性粒细胞，可稳定细胞膜。借助这一机制，红霉素能有效地治疗弥漫性泛细支气管炎，使病人支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞减少，弹性酶活性降低。
（10）肺泡表面活性物质
可防止小气道闭陷，增强纤毛清除功能，还具有免疫调节作用。吸烟可致表面活性物质减少，吸入外源性表面活性物质可能有益，但作用短暂，价格昂贵。氨溴索在动物实验中可增加肺表面活性物质的分泌，尚待进一步临床验证。
（11）其他药物：
①α1－AT 补充治疗：仅用于严重的α1－AT 缺乏并有肺气肿的患者，但价格昂贵，不推荐用于与α1－AT 缺乏无关的COPD 患者。
②抗生素：除非治疗感染引起的COPD 急性加重和其他细菌感染，不推荐常规使用。
③黏痰溶解剂：虽然少数患者对黏痰溶解剂治疗有效，但总的益处较少，故不推荐广泛使用。
④免疫调节剂：免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。
⑤镇咳药：咳嗽对COPD 患者有显著的保护作用，故稳定期COPD 患者禁忌常规使用镇咳药。
⑥血管扩张剂：稳定期COPD患者吸人一氧化氮可损害气体交换，与通气-灌注平衡的低氧性调节改变有关，故为禁忌证。
⑦呼吸兴奋剂：如阿米三嗪(almitrine bismesy1ate)，不主张在稳定期COPD 患者中常规使用。
⑧麻醉剂：禁止用于COPD 患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。
15069179256 400-9919-709
药物推荐查询
案例分享
产品
我要预约
返回列表