偏突颌畸形正颌治疗对口唇软组织的影响
发布人：创伤康复网 发布时间：2019-04-26 阅读：327
偏突颌畸形又称不对称性下颌前突或单侧下颌发育过度，主要由一侧髁突颈发育过度所引起，表现为面下1/3不对称，颏点偏向健侧，前牙反牙合，中线偏斜，患侧后牙常为近中关系，健侧后牙常为反牙合。由于颌骨的不对称发育，其上附丽的肌肉位置及方向亦偏移改变，口周肌肉动力平衡失调，出现口唇部畸形。我们通过正颌外科手术，结合术前术后的正畸治疗，矫正颌骨畸形的基础上，重建口周表情肌动力平衡，所有患者取得满意效果。
1临床资料
临床确诊为偏突颌畸形患者，排除下颌髁状突良性肥大症、肿瘤、外伤、第一和第二鳃弓综合征、半侧颌骨肥大及其他颅面综合征等，2004年12月～2006年12月间共收治24例，年龄18~33岁，平均年龄23岁，男10例，女14例。患者均表现为面部不对称，颏联合位于面矢状面的一侧，上下中切牙中线不齐，其中下颌左偏18例，右偏6例，下颌中线向健侧偏3～15mm，平均6mm。所有患者均有不同程度的患侧后牙深覆盖或开牙合 ，健侧后牙及前牙呈反牙合 或对刃 牙合。10例患者伴有上颌骨的协同过度生长，导致患侧牙合 平面降低，整个牙合 平面呈倾斜面。8例患者伴有颞下颌关节疼痛或弹响症状。
24例患者中，6例首诊目的以矫正面形为就医目的，占25％；14例以改善牙颌关系，恢复咬合功能为目的，占58.3％；4例同时要求矫正面形和恢复功能，占16.7％。
2 治疗方法
2.1 术前准备 所有患者术前均拍摄定位头颅正侧位片、曲面断层片、颞下颌关节薛氏位片。头影测量分析以定位头颅正侧位片为主，进行测量分析。正畸、正颌科联合会诊，确定治疗方案，19例患者术前经过正畸治疗，排齐牙列去除代偿性倾斜，协调牙弓形态及宽度不调。正畸完成后，模型外科手术模拟设计及再次头影测量分析及效果预测（VTO），单颌手术采用非解剖式颌架进行模型外科操作，制作定位颌板，双颌手术的患者采用面弓转移颌关系，解剖式颌架完成模型外科，制作颌板。
2.2 手术方法 根据患者畸形程度，唇齿关系，牙合 平面倾斜情况，采用Le Fort I型截骨和下颌升支矢状截骨或垂直截骨，部分患者辅助水平截骨颏成形术或颏部修整术。术中骨断端采用钛钉板坚固内固定。术后48h后进行颌间牵引，维持3～4周，去除颌间牵引后再次正畸治疗，精细调整咬合关系。
2.3 效果评价
2.3.1 临床观察与测量 各患者均在治疗前、治疗后3～6个月时拍摄面部正、侧、斜及仰视位照片,进行对比观察。口唇部测量使用专用人体测量工具（三角平行规、两脚规），被测对象端坐，口唇自然闭合，两眼平视，然后进行直接测量。参照邵象清《人体测量手册》[1]与Farkas《Anthropometry of the head and face》[2]相关测量内容，并自定义部分测量点。定点：鼻下点（sn）鼻小柱下缘与上唇皮肤部所组成角的顶点；眼外眦角点（ex）眼外眦角上下眼睑缘相接点；眼内眦角点（en）眼内眦角上下眼睑缘相接点；鼻翼点（al）鼻翼的最外侧点；口裂点（sto）上唇唇红缘与正中矢状面交点；唇弓高点（cph）上唇弓最高点即唇峰点；唇弓低点（ls）上唇唇弓两唇峰间最低点，即人中点；口角点（ch）口裂两侧外角，上下唇移行部在两侧端相接之点。
2.3.2 统计分析 为统计方便，将对称点间测量值进行变量转换，对称标志点的变量为患侧（髁颈部长的一侧）与健侧测量值的差，用Dif表示。两者差值为正值，表示患侧距离大于健侧，负值表示患侧距离小于健侧。差值越大说明偏移明显，差值越小说明越接近对称。选用Stata7.0统计软件对相关变量进行统计分析（P<0.05）。
3 结果
3.1 临床观察
所有患者术后伤口均I期愈合，无下牙槽神经、面神经损伤症状及体征，无颌骨意外骨折等严重并发症，无开口受限及咀嚼不适等症状。颌面部不对称畸形得到明显改善，口内牙颌关系对位良好，术后3~6个月后随访，唇部畸形得到明显改善，外形满意对称，形态自然，上下唇突度协调，颏部外形符合美学标准，颏唇沟形态自然（图1示）。
3.2 口唇部测量
治疗前后口唇部的测量结果（表1示）：结果显示偏突颌畸形中患侧与对侧对应标志点测量值有显著性差异，其中患侧外眦口角距、内眦口角距明显大于健侧，健侧的唇弓外侧嵴长、唇弓低点口角点距及口裂点口角点距明显大于患侧。治疗后，左右侧对称性线距差距明显缩小，以外眦口角距、内眦口角距、唇弓外侧嵴长、唇弓低点口角点距及口裂点口角点距变化明显，各对称性标志均趋于对称，具有极显著或高度显著差异。
4 讨论
口唇部软组织的协调对称取决于口周围肌群间的平衡和协调。口周围肌群由于机能高度分化而构成一个比较复杂的肌群，其中口轮匝肌呈环形，其余诸肌均呈放射状排列在口裂周围。口周肌上组包括笑肌、颧肌、上唇方肌、尖牙肌。笑肌、颧肌、上唇方肌颧头主要作用是牵引口角向上外，而上唇方肌眶下头和内眦头分别牵引上唇及鼻翼向上，尖牙肌上提口角。口周肌下组包括三角肌、下唇方肌、颏肌。三角肌和下唇方肌主要作用是降口角与下唇，颏肌则使下唇靠近牙龈并前伸下唇[3]。唇和颊部肌肉在口角稍后处形成一个可扪到的结节状团块，称为蜗轴。口周肌上、下组肌肉，颊肌，口轮匝肌之间密切联系，任何一组肌肉的活动都会直接或间接地牵动另一组肌肉的张力和功能，各肌群之间的平衡和协调是维持口唇对称和行使正常生理功能所必须，否则就可能引起肌肉功能失调甚至结构的紊乱。
偏突颌畸形主因一侧髁突颈发育过度或增生过长所引起的不对称牙颌面畸形。由于下颌左右侧不对称发育，致使下颌中线及颏部偏斜，而附丽颌骨上的肌肉亦随之移位，牵涉致唇部及面颊部畸形，如患侧三角肌、下唇方肌附丽前下向对侧移位，健侧三角肌与下唇方肌向前向同侧移位。肌肉移位牵拉带动口角移位，致使患侧口角下前移，健侧口角向前上移位，出现口裂平面不平，向健侧上移（图2示）。由于发病部位在患侧髁颈部，使患侧下颌骨升支高度明显大于健侧，且下颌体前移，从而表现出下唇前突，颏唇沟浅等特点，鼻唇沟亦出现左右不对称，健侧鼻唇沟偏移明显。仰视位口角平面健侧明显低于患侧，患侧面部扁平，健侧面颊丰满。本研究测量显示偏突颌畸形患者患侧外眦口角距、内眦口角距明显大于健侧，健侧的唇弓外侧嵴长、唇弓低点口角点距及口裂点口角点距明显大于患侧。
偏突颌患者口唇部畸形主要是支持组织（骨或牙齿）的移位，继发引起肌肉移位，唇部表情肌平衡失调，治疗的根本是矫正移位的硬组织，常规选择双侧下颌升支截骨术，Le Fort I型截骨，必要时颏部水平截骨。正颌手术通过上颌Le Fort I型截骨纠正倾斜的牙合 平面或调节位置后，两侧升支截骨（矢状劈开截骨或垂直截骨）旋转或后退下颌体，使上下颌中线对齐，一方面使咬合关系回到正常对位关系，也使口周肌肉回到正常对位关系。多数患者经正颌手术摆正上、下颌面中线纠正牙合 关系后，可改善面部骨性轮廓支架，软组织的对称性基本可以得到明显改善[4-6]，也有部分患者需进一步颏部修整或颏部截骨移位以取得良好的颏唇沟形态、颏部突出度及对称性。颏部水平截骨前移对口唇部的对称性影响不大，但截骨侧向移位对口角位置变化有一定的影响，具体情况只限于临床观察，尚未见相关文献统计报道。偏突颌畸形治疗过程中必须注意偏咀嚼习惯引起的双侧软组织不对称或发育性的软组织不对称的存在，此类患者一般主张骨畸形矫正与软组织矫正分次进行[7]。
临床上遇到的另两类偏突颌畸形的患者，包括不良正畸后仍偏突的患者与要求单纯骨整形患者，并不纳入此项研究对象。不良正畸采用单纯牙正畸，代偿性上下颌中线对齐，舌倾下前牙达到覆颌覆盖，但并不能纠正颌骨移位，对口唇软组织畸形的不对称矫治效果甚微。由于偏突颌畸形的患侧髁颈部过长，两侧下颌角的高度不一致，下颌下缘的对称性也差，单纯骨整形治疗多需一侧下颌骨外板去除结合另一侧下颌骨外板移植，配合颏部整形及下颌下缘修整以求达到对称效果，我们曾对4例该类患者进行单纯骨整形治疗，术后口唇软组织对称性有一定的改善，但上下牙列的对位关系不佳，具体手术效果对比，需大量的病例统计分析。
15069179256 400-9919-709
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