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肺部良性肿瘤案例

发布人：创伤康复网阅读：1046

患者，男性, 58岁，因反复咳嗽、咳痰、咯血1年，加重1个月入院，患者于入院前1年无明显诱因出现阵发性咳嗽伴咳痰，痰液呈黄色粘液状，并带少量鲜红色血丝，无伴发热、盗汗、气促、胸痛、头晕、头痛、骨关节疼痛、金属音咳嗽、声嘶等不适，当时未予重视，未到医院就诊。此后咯血基本消失，但咳嗽、咳痰症状反复。入院前1个多月患者在受凉后再次出现咳嗽及咳痰，性质如前，但黄色黏液痰量较前明显增加，且痰中再次出现鲜红色血丝，量亦较1年前增多。患者及家属为求明确诊治后到当地医院检查，行胸部X片检查示右下肺占位性病变；胸部CT示：1.右肺下叶后基底段占位性病变。2.冠状动脉硬化。患者及家属为进一步诊治来我院。门诊拟诊“右下肺肿物性质待查”收入科。患者平素体健，吸烟34年，15支/天，无其他不良嗜好，家族中无类似疾病患者。入院查体：体温36.5℃，脉搏 80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸运动两侧对称，语颤对称，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。无杵状指（趾）。辅助检查结果同前述。

提问：

该患者可能的诊断是什么？

需与哪些疾病鉴别？下一步需行何种检查？

（一）基础知识

1.肺癌的临床表现

（1）支气管及肺部症状：包括咳嗽、咯血、呼吸道感染及偶尔出现胸部钝痛及喘鸣。

（2）肺外胸内症状：由于肿瘤直接扩展至脏层胸膜外，或有纵隔淋巴结转移、胸膜腔转移，可出现胸痛、声嘶、上腔静脉阻塞综合症等。气短可由于胸腔积液或膈神经麻痹所引起。吞咽困难、上肢痛、Horner综合症可由于食管、臂丛神经、颈及上纵隔交感神经节受压所致。

（3）肺外转移症状：如头晕、呕吐、黄疸、骨关节疼痛、皮肤结节等，与肿瘤转移至脑、肝、骨骼系统、肾上腺、皮下等有关。

（4）肺外非转移症状：包括代谢、神经肌肉、骨骼、皮肤、血管、血液方面等变化。如肺性骨关节病、杵状指等。大概有2%肺癌患者由于出现这方面的临床症状与体征而就医，但这些临床表现是非特异性的，在其他恶性肿瘤中亦可能出现。

2.肺癌的影像学特点

肺癌的影像学诊断方法包括：X线平片、CT、MR、血管造影及介入性放射学等，影像学检查的主要目的是发现病变和鉴别诊断，并用于判断病变的严重程度(TNM分期)，进行介入性治疗及评价治疗效果。肺癌影像学特征与病变的位置、病变的类型均密切相关。不同类型的肺癌有其相对特殊的影像学表现，现分述如下：

（1）中央型肺癌的影像学表现

①X线表现

早期肺癌：早期中央型肺癌在胸片上可无异常所见，有异常者主要表现为支气管狭窄的继发改变，如肺含气量不足，表现为局部的密度减低，支气管阻塞引起肺叶或肺段肺不张，阻塞性肺炎引起小斑片状阴影。

进展期肺癌：肺癌发展到中晚期后表现为肺门肿块及支气管阻塞改变，肺门肿块呈球形、椭圆形或不规则状，边缘一般清楚，可有分叶，合并阻塞性肺炎及肺不张者边缘毛糙或不清楚，支气管阻塞改变主要为阻塞性肺炎及肺不张，为肺叶、肺段或一侧肺的密度增高阴影。

②CT表现

早期肺癌：表现为肺不张或阻塞性肺炎，其程度较轻，支气管有轻度狭窄，管壁增厚或腔内结节，也可出现支气管阻塞。

进展期肺癌：中央型肺癌的直接征象是一侧肺门肿块及支气管异常，肺门肿块可位于某一肺叶支气管周围或附近，边缘比较清楚，外缘光滑或有浅分叶，肿块的密度均匀，但也可见有钙化，多为原有的肺门淋巴结钙化。支气管异常包括狭窄、梗阻、管腔内结节及管壁增厚。支气管狭窄范围较局限，管腔不规则，支气管梗阻位于狭窄段的远端，或突然截断，在狭窄、梗阻部位的支气管壁常有不规则增厚，支气管内软组织结节，常合并管壁增厚。支气管阻塞的继发改变为中央型肺癌的间接征象，阻塞性肺炎表现为小叶融合，肺段、肺叶或一侧肺的炎性影像，小叶或小叶融合病灶为斑片状模糊影像，合并支气管增粗、模糊。肺段或肺叶实变表现为肺段或肺叶范围的密度增高影像，肺体积常缩小，肺门区密度增高或有肿块。阻塞性肺不张在肺门区有肿块凸出肺不张的外缘，增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度较肺不张增强的密度低，在肺不张内还可见黏液支气管征，即肺不张增强影像内的条状或结节状低密度影，为支气管内潴留的黏液不增强所致，阻塞性支气管扩张为柱状或带状高密度影像，从肺门向肺野方向分布，近端相互靠近，形似手套，称为手套状影像。阻塞性支气管扩张常合并炎症，或轻度肺不张。螺旋CT的气管、支气管多平面重建及三维立体重建图像可使气管支气管树清楚显示，可显示支气管狭窄的程度、范围及狭窄远端的情况，并可了解肿瘤向管腔外侵犯的范围，CT仿真支气管内镜为无创性支气管内腔检查技术，可观察狭窄远端及腔外的形态，对患者进行治疗和随访，但此法不能反应早期及细微的大体病理形态表现，其应用价值有待于进一步的研究。

③MR表现

MRI三维成像可从横轴位、冠状位及矢状位显示支气管壁增厚、管腔狭窄和腔内结节，中央型肺癌继发阻塞性肺不张及阻塞性肺炎时，T2WI及T1WI的增强检查可在阻塞性肺不张中显示肿瘤瘤体的形态。T2WI上肺不张的信号比肿块信号高，这是由于肺不张可为胆固醇型或在肺不张内有支气管黏液潴留。T1WI增强扫描较易于显示肺不张中的肿瘤，在多数患者肿瘤的信号强度低于肺不张，这是由于肺不张内有较多的血流通过，但如果肿瘤侵犯肺动脉，则肿瘤的增强效果高于肺不张，注射造影剂后连续摄片可进一步提高肿瘤与肺不张的密度差别，因为肿瘤信号强度的增加比肺不张缓慢，肺不张较快强化，大约在注射造影剂3min后到达峰值。

（2）周围型肺癌的影像学表现

①X线表现：

早期肺癌：80%以上的早期周围型肺癌表现为结节阴影，呈分叶状轮廓，边缘模糊，有胸膜凹陷征，少数病例为浸润阴影、空洞及条索状表现。

进展期肺癌：表现为较大的结节或肿块阴影，有或无分叶，边缘模糊或清楚，有空洞者较早期肺癌多见，X线平片显示肿块有钙化约占1%。

②CT表现：

早期周围型肺癌：周围型肺癌主要为2cm以下的结节影像，肿瘤密度、边缘及周围征象的CT表现如下：①肿瘤的密度：肺癌有空泡征或细支气管像者约占24.0%~48.0%，多见于细支气管肺泡癌和腺癌。早期肺癌很少有钙化，若有钙化，一般位于病灶中心，或为偏心性，呈斑点状。具有这种钙化的肿瘤一般认为是在钙化的肉芽肿基础上发生的。②肿瘤的边缘：肺癌边缘毛糙约占28%~100%，分叶征为肿瘤边缘较为明显的凹凸不平表现，约占80%。③肿瘤的周围征象：胸膜凹陷是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像，发生率约为50%，以腺癌和细支气管肺泡癌多见，肿瘤周围的血管向肿瘤集中为较常见的征象，累及的血管可为肺动脉或肺静脉。④增强扫描：一般认为肺癌增强后CT值高于良性结节而低于炎性病变，肺癌的增强CT值比平扫增加可达80Hu以上，最大到达100Hu以上，但一般不小于20Hu，良性肿瘤及肉芽肿增强扫描CT值为-4~58Hu，目前认为肺内较小孤立结节增强后HRCT扫描显示最大增强值为15~60Hu时，有助于肺癌诊断，对于不强化或轻度强化的结节，良性可能性大。由于有的良性病变增强后CT值也增加15Hu以上，因而对于明显强化的结节，增强扫描鉴别诊断的可靠性相对较低。在CT强化的形态上，肺癌表现为完全强化，肺结核球为病灶包膜的环形强化，错构瘤为包膜强化，少数为完全强化。在动态CT增强扫描检查中，肺癌的时间-密度曲线呈逐渐上升的形态，5min达到高峰，周围型肺癌螺旋CT的三维重建像可显示结节的胸膜凹陷征、分叶及卫星灶、与血管的关系和结节向胸膜的侵犯，较全面地提供了结节与周围结构的立体关系。

进展期周围型肺癌：①瘤体的密度：多数肿瘤的密度较均匀，为软组织的CT值，有些较大的肿瘤可有钙化，CT检查时，其发生率约为6%~7%，高于X线胸片所见。这是由于CT有较高的密度分辨能力，可显示平片不易发现的钙化，CT钙化形态为斑片状及结节状，斑片状钙化位于瘤体的中心部位，是肿瘤因供血障碍坏死后而发生，瘤体多在6cm以上。由于斑片状钙化的密度较低，X线检查不易显示。结节状钙化多位于肿瘤边缘部位，是因肿瘤生长增大过程中将肺内原有钙化包裹到瘤体内，因其密度较高，X线胸片上可以显示，肿瘤坏死后可形成空洞，其洞壁薄不均，内壁可有结节。②瘤体边缘：多数肿瘤具有分叶征，发生率为60%以上，但也有的肿块边缘呈浅分叶状或呈光滑的球状，肺癌的分叶征与肿瘤各部位生长速度不同有关，在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入的部位可形成明显的凹陷，肿瘤的边缘较毛糙，但也可边缘清楚。

③MR表现：MR可用于位于肺门周围的肺内结节与血管断面影像的鉴别，由于流空效应，血管断面结节为无信号区，CT平扫对此鉴别困难。MRI也可显示肿瘤结节的边缘毛糙、分叶征和胸膜凹陷征。MR增强扫描可鉴别周围型肺癌与肺内良性结节，肺癌的强化比结核球明显，为均匀性强化，其原因为周围型肺癌有较多的细胞外间隙，较多的肿瘤血管及肿瘤毛细血管通透性增加，因而使较多量的Gd-DTPA造影剂沉积于肿瘤内。结核球由干酪性坏死构成，结节内无造影剂强化，仅在纤维包膜形成环形增强。MR动态增强检查可用以鉴别肺内良、恶性孤立结节。

（二）解答与分析

老年男性患者，长期吸烟史，有咳嗽及咯血症状，加之X线及CT提示右下肺包块，且CT片提示肿物密度不均、毛刺征及分叶征明显，应高度怀疑肺部恶性肿瘤可能。但肺部包块不一定都是肺癌，这就需要相关的进一步检查来进行鉴别诊断，以指导治疗。

鉴别诊断：

肺部良性肿瘤

支持点：胸部X片及胸部CT提示右肺占位病变。

不支持点：CT扫描肿物呈分叶状，强化明显，密度不均，无明显包膜，非良性肿瘤影像学特点，同时患者有咯血，良性肿瘤一般无此表现。

支气管扩张

支持点：患者咳嗽、咳痰，并咯血。吸烟史34年，15支/天。

不支持点：胸部X片示：右下肺占位性病变；胸部CT示：1.右肺下叶后基底段占位性病变2.冠状动脉硬化。

肺结核

支持点：患者咳嗽、咯血、发现肺部包块。

不支持点：患者无盗汗、发热、乏力等结核中毒表现，胸部CT示肿物位于肺野外周，分叶、毛刺、胸膜凹陷表现明显，增强扫描中度强化。

根据以上分析，该肺部包块为周围性肿物，需与炎症、结核、良性肿瘤等鉴别，故在检查中，除三大常规、肝肾功能检查外，需要行血沉、结核抗体、PPD皮试以排除有无结核，同时可行血清肿瘤学指标检测，了解肺癌相关指标如细胞角质素片段(鳞癌特异性高)、癌胚抗原(腺癌特异性高)、神经原烯醇化酶（小细胞癌特异性高）有无异常。如果病人存在骨关节疼痛或恶心、呕吐、头痛等，还需考虑骨及脑转移可能，必要时需行ECT或头颅CT检查明确。如经济条件好，还可建议病人行PET-CT检查，了解全身转移情况。如考虑手术治疗建议术前行肺功能检查，了解及评估肺功能情况，以便制定手术方案。至于术前是否采用CT引导穿刺活检明确病理，需根据情况，如能够手术根治，术中可行肿物楔形切除+冰冻病理检查，如为良性则结束操作，如为恶性需扩大至肺癌根治，尽可能避免术前穿刺活检造成针道转移可能，如若术前检查肿瘤已远处播散或有相关手术禁忌，可考虑行CT引导下穿刺活检，以便取得部分组织，明确病理性质，指导化疗及放疗方案制定。此外，由于该结节为周围型，故行支气管镜检查获取组织病理可能性较小，无检查必要。但如果肿物位于肺门部，支气管镜检+活检有助于明确肿物位置及病理性质。

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