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肺部良性肿瘤患者案例

发布人：创伤康复网阅读：1046

患者入院后，查血常规：WBC 11.5×109/L，Hb 122g/L，PLT 394×109/L；凝血四项、电解质正常；肝功能：球蛋白32.4g/L，总胆红素20.8μmol/L，直接胆红素3.9μmol/L，ALT、AST正常；肺肿瘤指标：CEA 5.08μg/L，神经元特异性烯醇化酶24.4μg/L；肝炎七项、人免疫缺陷病毒抗体正常；尿、粪常规正常；心电图未见异常；胸片示：右下肺后基底段肿块影，考虑周围性肺癌。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。肺功能检查：用力肺活量FVC，实际数3.30 L，占预计数百分比90%，一秒量FEV1，实际数1.70 L，占预计数百分比64%。腹部B超未见明确异常。综合患者情况，考虑患者目前尚无远处转移征象，完善术前准备，于气管内全麻下行右下肺癌根治术，术程顺利，术中探查肿块位于右下肺叶后基底段内，直径约6cm，质地坚硬，边界欠清晰；右下肺韧带内、叶间支气管旁、隆突下、上腔静脉前后可见多个肿大淋巴结，术中楔形切除肿物送快速冰冻病理检查，结果提示低分化腺癌，后行右下肺癌根治术。手术过程顺利，术后病理诊断：右下肺腺状细胞癌，中-低分化；支气管切缘未见肿瘤；隆突下淋巴结见癌细胞转移；术后行抗感染、化痰等对症支持治疗，恢复情况良好，两天后拔除胸腔引流管，拔管后复查胸片提示右残肺及左肺未见确切病变，右膈影升高并少量积液及胸膜粘连，主动脉硬化。患者伤口痊愈拆线后出院，出院时同时嘱患者3周后返院化疗。

提问：

该患者分期如何？

术后需注意哪些问题？

（一）基础知识

1.肺癌的病理类型及分期

（1）肺癌的病理：支气管肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。根据对肺癌的光镜及电镜观察，结合免疫组织化学标记，按照组织发生和分化情况将肺癌进行组织学分类，肺癌有四种常见类型①鳞状细胞癌(表皮样癌)；②小细胞癌,包括燕麦细胞癌中间细胞类型、混合燕麦细胞癌等；③腺癌,包括腺泡样腺癌、乳突样腺癌、细支气管肺泡癌、黏液样实性癌等；④大细胞癌,包括变型巨细胞癌、透明细胞癌等，其中鳞状细胞癌及腺癌的发病率分别为30%～50%，小细胞癌的发病率为20%～30%，大细胞癌的发病率为10%～15%。普遍认为肺癌的组织学类型和肿瘤侵及的解剖范围对预后有重要意义，小细胞癌因生长速度快易广泛转移，预后差，而非小细胞肺癌生长速度及转移发生时间较小细胞肺癌慢及晚，预后相对较好。

（2）肺癌的TNM分期：恶性肿瘤的TNM国际分期法已有50余年的历史,早在1946年Denoix首先提出对恶性肿瘤进行解剖学分期，1950年国际抗癌联盟(UICC)成立了肿瘤命名和统计专门委员会，1953年该委员会召开了一个国际性会议,正式提出了根据原发肿瘤(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)的状况对肿瘤进行分期的建议，其后若干年，国际上进行了大规模的临床研究，各种TNM分期方案应运而生。1968年UICC出版了恶性肿瘤的TNM分期第1版，提出了23个不同部位恶性肿瘤TNM分期标准，关于肺癌的TNM分期是AJCC和国际肿瘤中心于1974年正式提出，此后进行了多次修订，1996年1月AJCC提出了对原有TNM分期的修改意见，当年3月在日内瓦举行的UICC会议上，这一方案被批准并采纳，并于1997年正式公布实施，并且每年UICC专家都会根据当年肺癌相关的临床试验结果对肺癌的TNM分期加以修改并提出新的临床诊疗指南。肺癌的TNM分期（参见表4-1）之所以被如此密切关注，就在于其对肺癌的诊治起着非常重要的作用，它不仅可以准确地反映病灶的范围和病变程度，而且还有助于判断预后和指导临床选择治疗方案。

原发肿瘤(T)

T0：无原发肿瘤证据

TX：X线或气管镜不能明确确定肿瘤(痰癌细胞呈阳性)。

Tis：原位癌

T1：肿瘤≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯,被肺、脏层胸膜包绕。

T2：肿瘤＞3cm；在主支气管(距隆凸＞2cm)；或有肺不张或阻塞性肺炎影响到肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。

T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管(距隆凸＜2cm)；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或壁层心包。

T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸水或心包积液。

淋巴结(N)

NX：不能确定局部淋巴结受累

N0：无局部淋巴结转移

N1：转移到同侧气管旁和(或)同侧肺门(包括直接侵入肺内的淋巴结)淋巴结。

N2：转移到同侧纵隔和(或)隆凸下淋巴结

N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

远处转移(M)

MX：不能确定有远处转移

M1：有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节)。

TNM分期

0期(TisN0M0)

ⅠA期(T1N0M0)

ⅠB期(T2N0M0)

ⅡA期(T1N1M0)

ⅡB期(T2N1M0，T3N0M0)

ⅢA期(T2N1M0，T1～3N2M0)

ⅢB期(T4任何NM0,任何TN3M0)

Ⅳ期(任何T任何NM1)

表4-1：肺癌TNM分期定义

（二）解答与分析

1.该患者分期

T分期：首先肿瘤位于外周，未累及主支气管，直径大于3cm，未侵犯脏层胸膜，无胸腔积液，T分期为T2。

N分期：患者术后病理，隆突下淋巴结见癌细胞转移，提示纵隔内淋巴结转移，故判定为N2。

M分期：由于患者相关检查暂无远处转移证据，故M分期为MO。综合以上TNM分期，可见患者术后分期为ⅢA期。对于ⅢA期的患者，2008版NCCN肺癌临床诊疗指南中明确指出该分期病人术后需行辅助化疗并纵隔局部放疗，以减少术后转移复发几率。故术后出院时告知患者3周后返院化疗。

2.肺癌手术后需注意的事项

肺癌根治术后早期除常规监测生命体征变化外，尤其需要注意胸腔引流管引流情况，除定期挤压胸管，保持引流通畅外，还应密切观察引流液的性状、引流量变化及有无气体溢出等，如术后胸管内持续引流出较多血性胸水，200ml/小时，连续3小时以上，提示胸腔内有活动性出血，往往需再次剖胸探查止血。如持续引流出较多气体，则需考虑是否存在较大的肺裂口或发生支气管胸膜瘘。正常情况下，肺部手术术后3天左右，当胸液引流量少于50ml/日，引流液色泽变淡，无气体溢出时，即可考虑拔除胸腔引流管。

此外，术后患者呼吸道的管理亦至关重要。全麻剖胸术后，病人由于气管插管、麻醉药物使用等因素，肺部往往存在较多分泌物，但由于伤口疼痛，病人经常不敢用力咳嗽，久之，会造成痰液潴留，诱发肺部感染。而持续的肺部感染会对支气管残端的愈合以及术后肺功能恢复造成不良影响，严重者会导致支气管胸膜瘘或呼吸衰竭。故术中除做好止痛措施（如肋间神经封闭、肋间神经冷冻等）外，术前还应教会患者正确的咳嗽方法，术后多鼓励患者咳嗽、排痰，同时给予化痰药物，以帮助痰液排出，减少肺部感染等并发症。另外，术后还应督促病人练习深呼吸、吹气球或使用呼吸锻炼器等，以促进术后肺功能恢复。

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