栗占国教授：类风湿性关节炎的最新进展

引言：我们知道类风湿关节炎的发病原因尚不明确，而且它的病程较长，致残率高，是一种治疗难度较高的免疫性疾病。由于患者的就诊和治疗率偏低，错过了早期治疗的时间。为了更好的了解风湿领域最新治疗进展，我们非常荣幸的邀请到北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授做客微访谈，与广大类风关专家进行探讨与类风关治疗相关的话题。

       丁香园：目前，国内不同地区风湿病学发展不均衡，各级医疗单位风湿病诊治水平差异较大，RA的误诊、误治情况仍然存在，北京大学人民医院牵头了一项覆盖全国10个省市的关于类风湿关节炎（RA）疾病诊治现状调查，请您简单介绍一下目前我国RA诊治现状？

       栗占国教授：我国的类风关诊治现状，从整体上来讲并不乐观。我国的患病人群在450-500万左右，并且大部分患者没有得到系统、有效的治疗。我国类风湿的特点：第一，患者群体很大，相当于一个中等城市的人口数，并且90%以上的病人没有得到很好的诊断与治疗。我牵头的一项调查发现只有44%的中国的类风关患者得到了比较规范的治疗，即给患者进行半年以上规范的治疗，包括半年以后的继续用药，而将近一半多的患者没有得到规范化治疗。第二，患者的致残率高，在三年内超过75%的患者会致残，这是令人很担忧的一个现状。

        丁香园：在治疗类风湿关节炎过程中，很多人都是在关节已经部分致残的情况下使用生物制剂。有专家提出应该在早期就将生物制剂作为治疗类风湿关节炎的首选，您如何看待这个观点？

       栗占国教授：如果患者条件允许，就应该尽早使用生物制剂。生物制剂对很多人，尤其是年轻患者来讲，它从整体安全性来说优于传统DMARDs。尽管在大样本的统计下会发现生物制剂的感染机率可能会高一点，但具体到个别的患者，用药规范，并对感染进行相关筛选，其严重感染的发生率是很低的，所以这类药物是很安全的，尤其是对肝肾、生殖系统的影响要远远小于传统的DMARDs。

     丁香园：那我们也知道类风关治疗中药物已经有了很大的发展。请问类风关治疗现在还面临哪些未能满足的治疗需求和挑战？

        栗占国教授：治疗类风湿关节炎的生物制剂有多种，现在国内最常用的还是抗肿瘤坏死因子（TNF-α）这一类药。这类药互相之间的相似性很多，因此互相替代的机率并不是特别高。另外一类药就是抗白细胞介素-6（IL-6）受体抗体，因为它的作用机制和TNF-α完全不同，因此它对于很多患者是适用的，包括对TNF-α疗效不明显的，同样是适用的。所以说IL-6受体抗体会是一类比较好的治疗类风关药物。

       丁香园：抗IL-6的生物制剂作为新起的治疗方法，与TNF-α相比是否有一些独特的优势？

       栗占国教授：最主要不同是机制不一样。它的靶点是IL-6受体。IL-6是类风湿关节炎患病最主要的致病因子之一，因此它的疗效应该很显著。而且这个药起效非常快，缓解症状迅速，不像传统的药物要经过几个月的治疗才会有效，对于重症患者，如果需要迅速缓解症状的话，这个药是首选之一。

       丁香园：我国目前生物制剂临床上应用的现状是什么样的呢？

       栗占国教授：目前生物制剂临床上应用的现状并不乐观，主要是由于国内类风关患者的经济条件偏差，我做了一个全国的多中心调查，调查结果显示中国的类风关患者生物制剂使用率为5%-7.5%,不同地区使用率是不一样的，只有少数的患者使用生物制剂，这就是中国的现状。

       丁香园：我们得知2013 年EULAR会上，备受瞩目的一个话题就是更新了类风湿关节炎诊治指南，该指南会为我国类风关的诊治带来哪些变化？

栗占国教授：2013年的类风关专家共识及诊治指南的建议比以往的共识和指南变化大，最主要是再次强调了：

       一、对于临床上类风关的患者，一旦诊断应该尽早使用DMARDs。国内医生在诊断类风关后，不能及时应用DMARDs，而是先用一些止痛药、偏方，这样再使用DMARDs，这就错过了时机，所以要强调一旦诊断就及时应用DMARDs。

       二、强调了DMARDs与其他药物的联合使用。这也是近15年来国内一直在强调的问题。其实，国际上早就是这样的趋势了：对于一些病情偏重的患者，要生物制剂联合DMARDs。因为两类药的作用机制不一样，当联合用药时，作用效果就会更好，这是必然的。大量研究证明联用好于单药。

       第三个方面是关于激素问题。过去的观点是患者可以长期使用小剂量激素，我认为这是不对的，我是作为国内不建议长期使用小剂量激素的医师之一。但有些医师从患者的经济条件、患者的病情较重、激素的止痛效果好等等方面考虑，建议长期使用。在此次EULAR会上，专家建议激素应在半年内停用。我认为半年也偏长了，患者在使用这类药物后，病情开始改善，应该在最短时间内（甚至少于两三个月）就应该停用激素，而不是非要等到半年或者更久。这是EULAR指南上最重要的一个进展。

       现在有很多药物，比如说传统的非甾类抗炎药，对病情有效，缓解症状，对于病情稳定的患者可以使用生物制剂，这些药物都可以代替激素，所以没必要非要使用激素。激素的不良反应如满月脸、骨质疏松、血压升高、胃溃疡等等非常常见。在中国出现一个激素使用的误区，即滥用、长期使用小剂量激素。所以，EULAR会议上最大一个亮点就是关于激素的使用。

       丁香园：除了您刚才提到的那三点之外，我们也注意到在EULAR会议上首次将托珠单抗作为一线生物制剂，您对此有何看法？

       栗占国教授：EULAR会议上除了提到刚才那三点，也提出了关于生物制剂的几点意见。其中一条就是生物制剂的减量方法：不一定是非得足剂量冲击多长时间，即可以根据医生的临床实践、患者的反应可以考虑减量。另外就是以传统的TNF-α和其他类型的生物制剂为例，尤其在适用中国，指南指出，哪一种药，只要条件允许，只要对患者有效，安全性可靠，都可以使用。还有一点，指南中也指出，尤其在中国适用，就是对于传统的TNF-α和其他类型的生物制剂，哪一种药，只要条件允许，只要对患者有效安全性可靠，都可以使用。

       丁香园：雅美罗11月底要在中国上市，对于类风关您还有什么要说的？

       栗占国教授：作为一个风湿科医生，或是其它学科看风湿科病的医生，有以下几点想法：

       一，国内的类风湿关节炎治疗现状并不乐观。

       二，类风关包括其它风湿免疫疾病，不像过去那么难治，若是规范治疗，绝大多数患者会完全缓解。那种认为一旦得风湿病，就会致畸、致残的观点是错误的、过时的。类风湿关节炎治疗的关键在于医生是否及时、规范用药，如说规范化的DMARDs，生物制剂的正确使用，联合用药的理念，个体化的治疗方案。如果处理的好，患者可以完全缓解，就像国际上一直追求一个最低疾病活动度的缓解或最低疾病活动度目标。

       三，个体化治疗。我强调对于患者进行个体化治疗，根据患者病情变化选择适合患者的有效的、安全的治疗方案。

       四，给患者树立信心。希望患者每次随访时病情都会较上次有改善。如果没有改善，则需调整治疗方案。

       五、定期随访。此点很重要，一定要叮嘱患者随时来随访，不可以随意减药、换药，擅自使用偏方。病情缓解不了的两个原因，一是医生原因，不了解病情及治疗方案，二是患者依从性差，不到正规医院就诊。我认为没有缓解不了的类风湿关节炎。

▶上一篇返回列表下一篇▶