骨科基础 | 骨质疏松性骨折的治疗新进展

骨质疏松症是一种以骨强度下降，使骨折风险增加的骨骼疾病。骨强度是骨密度和骨质量的综合反映。

   正常骨

   骨质疏松

   骨质疏松常见的骨折

   桡骨远端骨折

   椎体压缩骨折

   髋部骨折

   其他部位的骨折

   特点及治疗难点

       患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症。

       内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸收。

       骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。

        卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大。

       致残率、致死率较高。

       再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再发骨折达20%。

       治疗原则

       复位

       固定

       功能锻炼

       抗骨质疏松治疗

       外科治疗

       骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。

       应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。

       诊断及鉴别诊断

       病史、症状和体征：

       有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障 碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后 缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。

       影像学检查

       普通X线：

       摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节。

       除了有骨折征象外，还有骨质疏松的表现。

       椎体压缩性骨折时，有楔形变或双凹征，部分可表现为椎体内正空征

       假关节形成

       CT：

       移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需用CT和三维成像。

       为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等。

       MRI ：

       可诊断隐匿性骨折

       可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高信号。

       骨扫描：

       适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。

       BMD检测：

       拟诊为骨质疏松性骨折的患者，在条件允许时可行骨密度检查， 也可在术后进行。

       正常：T值≥-1

       骨量减少：-2.5

       骨质疏松：T值≤2.5

       严重骨质疏松：T值≤-2.5

       伴有一处或多处非暴力性骨折

       实验室检査

       常规术前检查，必要时检查血钙磷、24h尿钙、25 (OH) VitD、降钙素和甲状腺激素等，有条件者可检查骨标志物。

       治疗

       （一）脊柱骨折

       脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位。

       85 %有疼痛症状，

       15%可以无症状。

        胸腰段脊柱的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90%。

       骨质疏松性脊柱骨折的诊断主要依据患者的年龄、病史、和影像学检查来确立

       外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸 ，X线、CT、MRI、骨密度检查。

       压缩性骨折&爆裂性骨折 ：

       爆裂骨折同时伴有神经压迫症状者，可以手术进行神经解压、骨折复位、内固定以及融合

       压缩骨折：

       非手术治疗：如果椎体压缩程度较小、椎体高度丢失小于1/3、疼痛不剧烈者，可以采取非手术治疗，主要措施为卧床休息4-6周，然后支具外固定3月。

       手术治疗：对于压缩程度明显、椎体高度丢失大于1/3 、或为多节段骨折、疼痛明显者，可以考虑微创手术治疗。

      经皮椎体成形术（ percutaneous vertebroplasty，PVP )和后凸成形（ percutaneous kyphoplasty，PKP )术是目前建议采取的微创手术治疗手段，其适应症为疼痛性、椎体后壁没有破坏的椎体压缩性骨折，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动的目的。

        PVP

       （二）髋部骨折

       髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡，20%的患者将在1年内再次骨折。

       股骨转子间骨折

       1、临床分型：Evans分型和AO分型。

       2、手术治疗：

       髄内固定：稳定型、不稳定型均可。

       髄外固定：主要适用于稳定型骨折。

       人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，如严重骨质疏松，粉碎性骨折依靠内固定很难牢靠稳定；或骨折伴有髋关节疾病、陈旧性骨折。

       股骨颈骨折治疗：

       1、临床分型：Garden I型和II型为无移位的股骨颈骨折、III型及IV型为有移位的股骨颈骨折。

       2、手术治疗：

       空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。

       动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。

       髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。

       （三）桡骨远端骨折

        临床分型：近年来AO分型应用更为广泛。

       非手术治疗：

       对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折。

       手术治疗：

       对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10度、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。

       手术方式：

       1.经皮撬拔复位克氏针内固定。

       2.切开复位锁定加压接骨板（LCP)内固定。

       3.外固定支架

       4.桡骨远端骨折髓内钉

       （四）桡骨近端骨折

       临床分型：最广泛Neer分型

       非手术治疗：无移位、轻度移位或不能耐受麻醉、手术体弱患者采用颈腕吊带悬吊治疗。

       手术治疗：

       有移位骨折，早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏钉、锁定接骨板固定、髓内钉固定等。

       人工肱骨头置换术：高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折患者。

       术后肩关节应进行早期功能锻炼。

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