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概述


重度烧伤

重度(重大)烧伤是指:伴重大创伤或吸入性损伤的所有烧伤;化学性烧伤;高压电烧伤;以及通常指成人受累面积>20%全身体表面积(total body surface area, TBSA)的所有烧伤、但不包括晒伤等度烧伤。年龄极大或极小且烧伤伴严重共存疾病的患者,死亡风险最高。对于年龄较大成人和年幼儿童,累及面积不到20%TBSA的烧伤就可认为是重度烧伤。重度烧伤常需要在烧伤中心的专科ICU中进行初始治疗。很可能导致外貌或功能受损的累及眼、耳、面部、手、足或会阴部烧伤应在烧伤中心治疗,但并非所有患者都需要在ICU接受治疗。

急诊治疗和分诊

重度烧伤患者的急诊治疗可在急诊科进行,也可在ICU进行,具体取决于不同机构所制定的方案。在这两种情况下,急诊治疗均遵循高级创伤生命支持指南有关评估和稳定气道、呼吸、循环、失能、暴露及环境控制的各项原则。临床医生应迅速对烧伤的严重程度(Ⅱ度或度烧伤)和范围(TBSA百分比)进行初次评估和二次评估,并评估患者是否有危及生命的相关损伤。还应增加周围环境温度,以预防低体温并减轻患者的应激反应。

予以重症治疗的标准

下列烧伤患者应在ICU中治疗:需要机械通气的患者;需要心脏或其他血流动力学监测来指导液体治疗,或因其他原因而需要监测的患者;有多系统器官衰竭危险因素的患者。

舒缓治疗

虽然烧伤相关死亡率已稳定降低,但某些重度烧伤患者的存活几率太低,以至患者本人或其医疗保健代理人可能选择不进行治疗。极大面积烧伤伴吸入性损伤的患者死亡风险升高,尤其是还有其他严重的共存医学问题时。若患者的Baux评分(年龄+TBSA,与死亡率相关)或修订Baux评分[年龄+TBSA+17(患者有吸入性损伤时)]超过140150,几乎没有生存希望,可能会选择放弃接受任何特定的烧伤治疗。患者也可能有受其代理人支持的不接受复苏/不接受插管或其他预立医疗指示,禁止临床医生竭尽全力地实施复苏或采取其他延长生命的措施。对于这些患者,应予以疼痛和焦虑控制。患者可接受这种舒缓治疗、而不转移至烧伤中心,但许多医疗中心仍倾向于将这些患者转移,前提是若将该患者转移至专科中心还有希望存活。

重症监护管理

初始稳定在急诊科中开始采取的初始稳定措施应该在ICU中继续进行,包括继续提供呼吸支持、液体复苏、心血管稳定、疼痛控制和烧伤创面局部处理。

ICU中继续给予液体治疗的目标是维持终末器官灌注和预防休克。通过静脉用晶体溶液进行的液体复苏,应调整至维持成人的尿量为每小时0.5mL/kg,儿童的尿量为每小时1mL/kg;然而,大多数成人烧伤可接受的溶液量为每小时30-50mL,不考虑患者的体重。对于重度烧伤患者,应使用中心静脉导管、心输出量监测器和尿路导管来监测灌注的效果。留置鼻胃管用于胃肠减压。若患者有发生腔隙综合征的风险,应每小时检查其神经血管,以确定是否需行焦痂切开减张术。

后续处理下一步要优先实施的一系列处理包括:疼痛控制、血栓预防、早期切除烧伤创面并覆盖组织(用同种异体移植物、异种移植物或自体移植物)、营养支持、控制代谢亢进,以及预防感染。

疼痛控制烧伤可导致极度疼痛,要优先管理烧伤疼痛。

血栓预防将患者收入ICU时就应启动血栓预防。一项回顾性研究分析了接近40,000例患者,结果显示深静脉血栓形成的总体发病率为0.08%。风险最高的是烧伤面积>20%TBSA的患者、年龄较大患者和非洲裔美国患者。

总的来说,烧伤患者中的血栓预防与在ICU中接受治疗的其他患者并无差别。如果重度烧伤患者出现了代谢亢进性和分解代谢过度性反应,则可能需要不同的用法用量,但这一点仍有争议。而且,复苏期间有大量的液体转移,导致皮下给药时分布容积可能受影响。可采用逐级加压装置,这也能降低发生深静脉血栓形成的风险,但并不比药物方法更有效。与药物方法相比,机械预防的主要益处是减少出血并发症。

物理治疗和早期离床活动不仅对于预防血栓栓塞很重要,还有助于烧伤患者维持去脂体重。

抗微生物治疗预防性使用抗菌药物仍有争议。一项系统评价发现,预防性使用抗菌药物并无益于降低烧伤创面感染的发生率。有些证据表明,对于需要机械通气的烧伤患者,预防性抗菌药物疗法或许能改善结局。然而,这些患者中的大多数都并不需要外科干预,这就引出了烧伤严重程度的问题。其他研究者则发现,预防性抗菌药物疗法用于有吸入性损伤的患者有一些益处,但尚未重复这些结果。若患者发生烧伤创面感染或脓毒症,需予以全身性抗菌药物治疗。

营养支持应在收治患者入院时就安置鼻肠管,用于开始早期肠内营养,通常是在最初24小时内。在烧伤患者中,全胃肠外营养与死亡率升高相关。因此,应尽最大努力优化肠内营养的给予。烧伤患者发生脓毒症的风险较高,而喂养不耐受与脓毒症相关,并且可能表现为应激的征象。

凝血病认识到一点非常重要:重度烧伤患者无论是否伴有创伤性损伤,都可能发生创伤引起的凝血病。早期发现凝血病有助于指导初始和持续复苏的方法。在重度烧伤患者中,凝血的生理性改变特征为:固有凝血级联反应改变,以及与损伤严重程度直接成比例的功能失调性纤维蛋白溶解。人们认为,凝血病的病因是与复苏有关的液体转移、血液稀释和低体温。对于烧伤相关的凝血病,尚未建立治疗模式。当前的推荐意见集中在预防、支持治疗和维持终末器官灌注。

减轻代谢亢进代谢速度随烧伤面积成比例地增加。在烧伤患者中,代谢亢进反应的特征包括:高动力性循环反应伴大量蛋白质和脂类的分解代谢、全身蛋白质丢失、肌萎缩、外周胰岛素抵抗、能量消耗增加、体温升高、感染风险升高,以及位于肝脏和肠黏膜的急性期蛋白的刺激性合成。

治疗时的转移

当患者不再需要持续心肺监测时,就可从ICU转至康复机构,若没有这类机构时转移至医院病房。平均下来,每1%TBSA的烧伤面积,患者需在ICU中住院0.5-1日;例如,烧伤面积为80%TBSA的患者,需在ICU中治疗40-80日。通常,患者在转至医院普通病房时,烧伤创面已基本愈合,并且多数患者可耐受全肠内营养并已开始了康复治疗。

基本处理包括每日更换敷料和每日1-2次康复治疗。患者逐渐停止进行持续性营养补充,并能耐受满足其全部营养需求的膳食。若未发生严重并发症,患者从ICU转出后一般要接受1-4周住院治疗,具体取决于功能需求。

患者从ICU转至康复机构的标准包括:

创面闭合,且无烧伤创面挛缩造成的显著功能性损害

患者正在接受且能够耐受全肠内营养需求

从康复的角度来看,患者在功能上独立

如果患者没有烧伤导致的功能性失能,就可出院回家,无需进入康复机构。


长期治疗

由于总体处理、危重病治疗和营养方面的进步,存活已经不再是例外情况,而是预期结局。因此,当前治疗的重点已转移至改善功能结局、改善慢性疼痛和治疗创伤后应激障碍。

烧伤患者的长期管理需要医疗团队在烧伤后付出数月至数年的努力。由烧伤外科医生和烧伤专家团队来开展长期治疗的优点包括:

可频繁评估患者,并可对不能进行积极康复锻炼或康复锻炼无效的烧伤创面挛缩及时开展外科治疗

及时处理晚期烧伤创面并发症(如,晚期挛缩、移植物丢失等)

最优化营养支持,以避免代谢亢进反应持续存在而导致去脂体重严重下降

提供心理社会支持,以帮助患者重新融入社会并适应瘢痕及外形缺陷

在烧伤特异性健康方面,预计大多数烧伤患者都会经历改善延迟。一项前瞻性研究纳入89例连续烧伤患者,发现以下因素可预测患者会在情感和人际关系方面出现长期(2-7)的不良烧伤特异性健康:烧伤前因素(如,精神障碍、重性抑郁)、住院时长、手部损伤,以及在烧伤后12个月时存在创伤后应激障碍。

死亡率重度烧伤的总体死亡率为3%-55%,具体取决于烧伤的程度(如,面积和深度)和是否存在吸入性损伤。在20世纪后半叶,重度烧伤后的生存率稳步增长,这是因为许多治疗方法的发展,包括积极液体复苏、早期切除烧伤创面、危重病治疗和营养方面的进步、局部使用抗菌药物及专业烧伤中心的发展。在因烧伤而住院的患者中,生存率超过95%。一项回顾性研究分析了238例重度烧伤患者,发现在烧伤面积>95%TBSA的患者中,14岁及以下儿童的生存率约为50%45-64岁成人约为75%,年龄更大成人约为30%。另一项针对烧伤的回顾性研究比较了年龄较大患者与较年轻患者,发现年龄较大患者中并发症发病率和死亡率显著增加。

已有多项研究评估了烧伤患者中与死亡率增加有关的变量。在烧伤引起的早期死亡中(烧伤后10日内死亡),有一半可能与复苏不充分有关。一项回顾性研究分析了某三级医院收治的1665例患者,平均烧伤面积为(14±20)%TBSA,平均年龄为(21±20)岁,发现了死亡的3项危险因素:

年龄>60

烧伤面积>40%TBSA度和度烧伤

吸入性损伤

总结与推荐

重度烧伤患者的管理是长期过程,不仅要治疗局部烧伤创面,还要处理损伤造成的全身性、心理性及社会性后果。

重度(重大)烧伤是指:伴重大创伤或吸入性损伤的所有烧伤;化学性烧伤;高压电烧伤;以及通常指成人受累面积>20%全身体表面积(TBSA)的所有烧伤、但不包括晒伤等度烧伤。

●ICU的处理包括液体复苏、心血管稳定、继续呼吸支持、疼痛控制,以及烧伤创面局部处理(这些均在急诊科治疗时启动)。重症治疗的目标是维持终末器官灌注和预防休克。

烧伤患者代谢亢进反应的特征包括,高动力性循环反应伴大量蛋白质和脂类的分解代谢。

长期治疗包括:治疗远期创面并发症,如挛缩;最优化营养支持;提供心理社会支持,以帮助患者重返工作和重新融入社会。