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烧伤整形

临床检查




(一)详细询问病史
应向患者、家属及知情人员详细询问受伤经过、电压的高低、触电部位、接触时间、患者有无昏迷史、有无高空坠落史,注意询问有无合并其他损伤。
(二)体格检查
根据电烧伤的特点,不仅要注意局部创面“入口”和“出口”的检查,还要注意全身检查,生命体征的变化,患者有无内脏损伤,有无骨折及其他合并症。要注意检查肢体水肿张力,观察末梢血运情况。
(三)辅助检查
对血管损伤和组织坏死的判断可借助影像学检查
1﹒电烧伤血管损伤的判断
1)数字减影血管造影法(DSA):通过图像的数字化处理,使对血管损伤的诊断更加方便。临床观察结果提示:DSA 所显示的血管损伤病理变化主要有血管栓塞、管腔狭窄、肌支减少、串珠样改变、血流缓慢等;组织损伤严重的部位肌支血管减少,术中探查可见肌肉大部坏死。DSA 对血管损伤的诊断起到了一定的提示作用,特别是在显示血管的整体性和连续性方面,具有一定的优势,但DSA 对血管损伤的诊断还不够精细,不能显示血管内膜、管壁厚度等微细变化。
2)计算机断层血管造影法(CTA):与DSA 相比,CTA 的优势有以下几点。
1)不需要动脉穿刺,损伤小。
2)经软件处理后可显示血管狭窄、血栓形成情况。
3)有多种成像方法,对血管图像进行三维重建。
4)造影剂经静脉注射,无需动脉穿刺,剂量小,相对安全。
但是,CTA 仍有X 线辐射,并且图像需专业人员用软件进行处理。
3)磁共振血管造影法(MRA):与DSACTA 相比,MRA 用于判断血管损伤是一种比较安全的方法,能够显示小血管分支及侧支循环血管,能够显示血管狭窄,血管闭塞、血栓形成部位等。尽管受检查线圈的限制,不能一次对整个肢体进行扫描成像,但肢体局部成像已能满足电烧伤临床诊断需要
4B 超和彩色多普勒血流成像技术(CDFI):应用B超和CDFI 技术判断血管损伤在一定程度弥补了DSACTAMRA 显示血管损伤不够精细方面的不足。其特点如下:
1)阳性检出率高于DSA CTA,可能与B 超分辨率高,能直观显示血管局部变化有关;
2)能够直观、精细显示血管局部变化,如内膜水肿增厚、粗糙不平或脱落等;
3)显示出管壁厚度、管腔大小、有无狭窄,典型的有“串珠样”改变、“瓶颈样”改变;
4)显示血流速度、血流量的变化;
5)显示血栓的大小和所在部位,为手术探查提供客观依据。
5MRA:是一种无创性检查,可从大体上显示血管的形态分布,有无狭窄、闭塞等。
B 超、CDFI MRA 的方法判断血管损伤可以从微观到宏观,比较准确客观地判断血管损伤,是目前比较理想的判断方法。
2﹒高压电烧伤软组织损伤的判断
采用99m锝‐亚甲基二磷酸(99mTcMDP)显像法、正电子发射断层显像(PET)、核磁共振成像技术(MRI)等方法判断高压电烧伤软组织损伤。
应用MRI 技术判断高压电烧伤软组织坏死是一种新的尝试,并取得了很好的效果,具有以下优点:
1)诊断灵敏度高:应用增强剂钆喷酸葡胺(GDDT PA15ml,静脉注射,观察软组织损伤部位均出现异常信号,显示有组织损伤。
2)定位准确:MRI 可以从矢状面、冠状面和横断面三个方位显示软组织坏死部位,术前可明确定位坏死组织的部位,为手术探查提供客观依据。
3)分辨率高:显示清晰,层次分明,在目前判断软组织损伤的方法中,MRI 是能最清晰地显示软组织损伤的诊断方法,可显示肌群的轮廓和软组织损伤的形态、大小,可显示1c m3坏死灶,另外MRI 断层扫描,可显示不同层次的软组织损伤。
4)准确率高:在显示软组织坏死的部位,术中探察均有组织损伤坏死,进一步证实了MRI 的准确性,为手术探查提供了客观指标,减少了盲目探查的概率和清创不彻底的可能性。
5)安全无创:MRI X 线辐射,不需要动脉穿刺,只需静脉注入增强剂,且用量少,减少了造影剂过敏的风险。在行MRI 检查时还可进行MRA(磁共振血管造影成像),检测血管损伤情况。
MRI 判断高压电烧伤软组织损伤灵敏、准确、无创、方便经济,解决了高压电烧伤组织损伤不易判断的难题,值得应用和推广。



烧伤整形用药治疗

烧创伤后畸形表现为组织缺损、移位或增生,因此,应根据患者的具体情况选择不同的手术方式。原则上,对于组织移位者,采用组织复位术;组织过多者,应采用组织切除术;组织缺损者,应采用组织移植术。治疗方法的选择应兼顾到术后功能和外观的恢复,充分考虑患者的得失,以最小的代价获取最佳的手术效果。对于功能和外露部位的畸形,以各类皮瓣的整复效果为佳,在选用时应优先考虑局部皮瓣、邻近的岛状皮瓣,其次为远位皮瓣,最后才考虑吻合血管的游离皮瓣。对于非功能和外露部位,首选的创面修复方法为皮片移植术,其次考虑各类皮瓣。皮肤软组织扩张术的问世为烧伤后畸形提供了一种新的整复手段,其在保证功能和外观的前提下,显著降低了患者的损伤和术后继发畸形,其不足之处在于增加了手术次数和治疗时间,因此在考虑到患者的个体情况下应当优先选用。关于供区的选择,应当考虑到以下原则:

1、尽可能选用近似的组织,以期达到良好的解剖、和功能恢复

2、应当注意到组织移植后的变化,如组织损耗、收缩、吸收、色泽及形态的变化,邻近组织应当优先考虑

3、应当考虑到组织移植继发的损伤,将其降至最低,并尽可能置于隐蔽部位,避免产生新的畸形。

4、应当考虑到患者术后生活自理能力的尽早恢复,如对于皮片移植供区的选择,在考虑到患者个体情况的前提下,背部、侧胸部、腹部不失为理想的供区。对于背部而言,平躺时可以达到压迫的作用抑制瘢痕增生。对于侧胸部和腹部,通过拉拢缝合的方式可以减小供区继发创面面积,甚至可以直接拉拢缝合,仅遗留线状瘢痕;更为重要的是患者早期可以下地活动,有利于术后恢复,且避免了由于体位过低导致容易充血刺激瘢痕增生的缺点。